Bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica) - Bệnh Cơ Xương Khớp
Bệnh Cơ Xương Khớp
Bệnh nhược cơ (Myasthenia Gravis Pseudo - Paralytica)

 

 

 

 

- Nhược cơ là bệnh tự miễn mắc phải của quá trình dẫn truyền thần kinh cơ liên quan tới thương tổn thụ cảm thể achetylcholin

1. Đại cương.
1.1. Lịch sử:
 Triệu chứng chính của bệnh là yếu cơ và nhanh mệt khi gắng sức. Các triệu chứng này giảm khi được nghỉ ngơi và khi sử dụng các thuốc kháng men cholineterase. Các cơ vận nhãn thường dễ bị tổn thương nhất nhưng cũng có khi các cơ toàn thân cũng bị ảnh hưởng. Các kháng thể tuần hoàn trong cơ thể kháng lại các thụ cảm thể achotylcholin chiếm 80 – 90% các trường hợp, chống lại trữ lượng IgG và yếu tố bổ thể ở màng sau synap thấy trong tất cả các trường hợp.
Năm 1672, Thomas là người đầu tiên mô tả lâm sàng căn bệnh này. Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện với các triệu chứng yếu các cơ tiến triển nặng dần trong ngày kèm theo liệt lưỡi tăng dần khi nói to, nói nhiều.
Năm 1877, Samme Wilks mô tả lâm sàng một trường hợp có thể là nhược cơ. Nữ bệnh nhân này bị liệt nhãn cầu, đi lại khó khăn và tử vong do liệt các cơ hô hấp sau khi phát bệnh 1 tháng.
Erb (1879) và Goldflam (1893) quan sát thấy sự dao động của các triệu chứng, tổn thương chọn lọc các cơ vận nhãn và các dây thần kinh sọ khác và sự nặng dần của các triệu chứng trong ngày.
Năm 1895, Jolly bổ sung thêm 3 điểm chính của bệnh:
+ Thứ nhất: tác giả đặt tên cho bệnh là nhược cơ nặng giả liệt (myasthenia gravis pseudoparalytica).
+ Thứ hai: tác giả đã chỉ ra sự suy kiệt tăng dần của các cơ khi kích thích chúng liên tục và sự phục hồi của chúng khi được nghỉ ngơi.
+ Thứ ba: ông cho rằng chỉ có thể điều trị nhược cơ bằng physostigmine.
Cambel và Bramwel (1900) đã truy cứu 60 trường hợp nhược cơ trong y văn và nhấn mạnh rằng bệnh hay gây tổn thương các cơ được sử dụng nhiều nhất và các triệu chứng thay đổi từng ngày, từng tuần thậm chí biến mất hàng tháng hoặc hàng năm. Các tác giả phỏng đoán rằng bệnh gây ra do một loại độc tố tuần hoàn trong cơ thể, nó tác động lên neuron vận động ngoại vi và làm thay đổi hoạt tính của chúng.
Năm 1905, Buzzard trong khi nghiên cứu autopsy ở bệnh nhân nhược cơ đã phát hiện ra sự xâm lấn lympho lan tràn trong cơ và các cơ quan khác cùng sự đa sản lympho của tuyến ức. Ông kết luận rằng cách tốt nhất để tiếp cận bệnh nhược cơ là qua con đường nghiên cứu hệ lympho.
Năm 1901 Laquer và Weigst quan sát thấy sự liên quan giữa u tuyến ức và bệnh nhược cơ nhưng phải mãi đến năm1936, Blalock và Cowrkers cho thấy rằng phẫu thuật lấy u tuyến ức có tác dụng thuận lợi ở bệnh nhân nhược cơ. Tính đắc dụng của mổ tuyến ức trong điều trị nhược cơ còn được Blalock thông báo tiếp trong các y văn năm 1944.
Vào những năm1960, người ta đã thấy rằng khoảng 15% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức và 65% có đa sản tuyến ức. Tuy phẫu thuật tuyến ức sớm được công nhận là một phương pháp điều trị nhược cơ nhưng những chỉ định sao cho đạt được tác dụng dài vẫn luôn là vấn đề cần bàn cãi.
Năm 1934, Walker nhận thấy rằng các triệu chứng của bệnh nhược cơ giống như ngộ độc cura và ông phỏng đoán rằng có thể dùng physostigmine để điều trị bệnh. Thật lý thú là cũng vào năm đó Dale và Feldberg đã quan sát thấy achetylcholin được giải phóng vào xynap thần kinh – cơ.
Neostrigmine dùng theo đường uống được sử dụng điều trị nhược cơ từ năm 1935. Các thuốc kháng men cholintererase khác, rydostrigmine và ambenonium đã được khuyến cáo sử dụng điều trị bệnh vào hai thập kỷ sau đó.
Việc sử dụng corticoid trong điều trị nhược cơ vào những năm 1950 không đạt được kết quả mong muốn. Phải tới năm 1970 hiệu quả và tính an toàn của prednisone dùng cách nhật mới được công nhận.
Điều trị ức chế miễn dịch trong nhược cơ được sử dụng năm 1968.
Từ 1976, thẩm phân máu (plasmapheresis) và dùng immunglobuline đường tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân kháng các phương pháp điều trị khác.
1.2. Phân loại:
Phân loại lâm sàng theo Osserman:
Cho tới nay việc phân loại bệnh nhược cơ về lâm sàng theo Osserman là phổ biến nhất.
Phân loại này được tác giả đề xuất vào năm 1958 và sau đó là Osserman và Genkin (1971). Nhược cơ được chia thành các nhóm:
Nhóm I: các cơ vận nhãn (15 – 20%).
Nhóm IIA: nhược cơ nhẹ toàn thân (30%).
Nhóm IIB: nhược cơ toàn thân mức độ vừa (20%).
Nhóm III: nhược cơ đột ngột cấp tính (11%).
Nhóm IV: nhược cơ muộn, nặng nề (9%).
Phân loại này có lợi ích trong việc xác định các giai đoạn của bệnh. Nhưng sự phân biệt  của các nhóm chỉ dựa trên các tiêu chuẩn chủ quan.
1.3. Dịch tễ:
Bệnh nhược cơ có tỷ lệ mới mắc hàng năm (annual incidence) thấp nhất là 2 – 5 và cao nhất là 10,4/1 triệu dân. Các thống kê tỷ lệ hiện hành dao động từ 25 –125/1 triệu dân.
Tỷ lệ tử vong theo tuổi khoảng 1/1 triệu dân (1977). Tuy nhiên cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị tiên tiến tỷ lệ này đã giảm dần.
Tỷ lệ mắc bệnh tính theo giới : nam/nữ = 2/3.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng nữ giới hay mắc bệnh vào thập kỷ thứ 3 và nam giới vào thập kỷ thứ 6 và 7 của cuộc đời.
Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 28 tuổi đối với nữ và 42 tuổi đối với nam.
Ở nhóm bệnh nhân trẻ em và người trẻ tuổi tỷ lệ nữ cao hơn nam và ngược lại ở nhóm bệnh nhân tuổi > 50.
2. Bệnh căn, bệnh sinh.
2.1. Bệnh căn:
Các kết quả nghiên cứu nhược cơ trên thực nghiệm đã thiết lập được mô hình nhược cơ rõ rệt. Sự mẫn cảm với các thụ cảm thể achetylcholin đã tạo nên các tự kháng thể có vai trò bệnh sinh dẫn tới tổn thương chức năng của thụ cảm thể achetylcholin trong khớp thần kinh – cơ.
2.2. Bệnh sinh:
Quá trình bệnh sinh của nhược cơ rất phức tạp, quá trình mẫn cảm thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn chưa rõ ràng. Sự kiện nào “điểm hoả” cho quá trình mẫn cảm đó vẫn chưa được biết. Dưới đây chỉ trình bày hiệu ứng bệnh sinh của các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin.
Có hai cơ sở chính khẳng định có kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh – cơ của bệnh nhân nhược cơ:
+ Sự tương quan tỷ lệ của thụ cảm thể achetylcholin được phân lập từ cơ của bệnh nhân nhược cơ đồng bộ với IgG.
+ IgG khu trú ở màng sau xynap của khớp thần kinh – cơ của các cơ bị bệnh.
Kháng thể thụ cảm thể achetylcholin có thể gây tổn thương sự dẫn truyền thần kinh cơ qua các con đường sau.
- Gây tổn thương chức năng các kênh ion của thụ cảm thể achetylcholin.
- Cản trở việc gắn achetylcholin vào thụ cảm thể achetylcholin.
- Gây thay đổi cấu trúc với bổ thể ở khe xynap.
- Làm thay đổi thụ cảm thể achetylcholin do các kháng thể.
Trong đó chỉ có hai cơ chế cuối cùng được coi là có tác dụng làm giảm mật độ của các thụ cảm thể achetylcholin ở khớp thần kinh – cơ.
* Hiệu ứng với kênh ion (ion channel effects):
Các nghiên cứu không phát hiện được hiệu ứng của kháng thể với hoạt tính kênh của thụ cảm thể achetylcholin trong nhược cơ hoặc nhược cơ thực nghiệm trong khi nghiên cứu invitro. Tuy nhiên, sự tính toán cũng cho biết được thời khoảng trung bình của các lần mở kênh ion và tốc độ trung bình của một số lượng lớn các kênh ion. Phân tích các đáp ứng của từng kênh thụ cảm thể achetylcholin vẫn còn tiếp tục được nghiên cứu. Để xác định điện thế kênh và loại trừ hoàn toàn một hiệu ứng của kháng thể lên hoạt động của kênh trong nhược cơ.
* Các kháng thể chẹn (blocking antibodies):
Các kháng thể chẹn kết gắn với a-bungaroboxin vào thụ cảm thể achetylcholin đã được phát hiện ở 10 – 80% của các huyết thanh nhược cơ. Tuy nhiên trong đa số trường hợp các kháng thể chẹn chỉ có rất ít (khoảng dưới 1% tất cả các kháng thể thụ cảm thể achetylcholin), trong khi hiệu ứng tới sự dẫn truyền thần kinh – cơ lại rất rõ rệt ở một số bệnh nhân. Bởi vậy cần nhấn mạnh rằng không phải tất cả các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin chẹn kết gắn a-bungaroboxin invitro lại gây tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ.
* Hiệu ứng bổ thể (complement effect):
Bệnh sinh của nhược cơ bao gồm cả vai trò của các bổ thể. Các kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin ở người đã được gắn bổ thể sẽ phân huỷ cơ nếu bổ thể được sử dụng có lợi cho hệ thống này. Sự kết gắn bổ thể hoạt hoá pha phân huỷ của chuỗi phản ứng bổ thể xảy ra ở khớp thần kinh – cơ. Các yếu tố bổ thể xuất hiện ở màng sau xynap và ở các cấu trúc túi đổ vào khe xynap. Quá trình này có thể bảo vệ tế bào trước sự tràn ngập của dịch ngoài bào và Ca++ nhưng sau đó làm tổn thương achetylcholin và phá huỷ khe xynap.
* Những thay đổi do kháng nguyên:
Các kháng thể kháng thụ cảm thể làm tăng mức độ thoái cấp của các thụ cảm thể achetylcholin trong liệt cơ.
3. Lâm sàng.
3.1. Đặc điểm lâm sàng chung:
Dưới tên gọi bệnh nhược cơ nặng giả liệt, bệnh có thể tóm tắt như sau:
Các cơ không bị liệt nhưng ở tình trạng dễ mệt mỏi cực kỳ cao. Người ta có thể dễ dàng làm nổi rõ đặc điểm này bằng cách: để cho người bệnh ở trạng thái nghỉ tuyệt đối một thời gian ngắn, sau đó yêu cầu họ thực hiện các động tác luân phiên nhau như mở mắt rồi nhắm mắt, hay duỗi rồi co các ngón tay, sau một số động tác vận động trở nên càng khó khăn và lát sau không thể nào thực hiện được, bệnh nhân không còn khả năng ngay cả việc giữ cho các mi mắt trên ở tư thế bình thường, mà phải chịu sa mi (ptosis).
Chỉ cần để người bệnh ở trong trạng thái nghỉ ngơi trong một hay hai phút thì các rối loạn vận động sẽ biến mất, rồi lại một thử nhiệm gắng sức mới ngay lúc ấy lại làm tái xuất hiện các rối loạn trước đó. Sự giả liệt này không phải chỉ xảy ra ở các cơ nâng mi mà còn xuất hiện ở các cơ khác khi hoạt động gắng sức.
Tính chất biến đổi của rối loạn nhược cơ này thường diễn ra trong quá trình của một ngày: sáng sớm, sau thức dậy, người bệnh cảm thấy thực tế mình ở trạng thái bình thường, nhưng sau đó cơ bắt đầu bị yếu sau các gắng sức đầu tiên, rồi hồi phục lại ngay sau một lúc nghỉ ngắn, tiếp sau chỉ với chút gắng sức ngày càng nhỏ nhưng cơ nhược lại càng tăng hơn và ngay lúc ấy khả năng hồi phục lại kém hơn, dù thời gian nghỉ có được kéo dài hơn.
Bệnh có đặc điểm là thường xuyên gặp ở một số cơ nhất định trong cơ thể. Hệ cơ bên ngoài của mặt thường bị xâm phạm nhiều nhất (trong 40% trường hợp, nó là dấu hiệu đầu tiên). Sa mi hầu như là hằng định trong khoảng 80% trường hợp. Các cơ vận động nhãn cầu phân bố bởi các dây thần kinh sọ não III, IV, VI cũng bị nhược ở các mức độ khác nhau, khiến người ta dễ lầm lẫn này, vì lẽ trạng thái giả liệt hay biến đổi trong quá trình của một ngày và ngày này với ngày khác. Định khu của rối loạn nhược cơ không thể giải thích được bằng định khu phân bố thần kinh và hội chứng mắt càng không bao giờ lý giải bằng sự xâm phạm toàn bộ các đôi dây thần kinh sọ não. Các cơ bên trong của mắt thường không bị ảnh hưởng.
Tiếp đến các cơ ở mặt, cơ nhai, cơ nuốt, cơ phát âm cũng thường rất hay bị bệnh. Các cơ dưới da của mặt cũng bị như vậy, tạo nên vẻ mặt ngây dại, bất động và buồn rầu, đặc trưng nhất là khi có kết hợp với sa mi hai bên. Nhược các cơ nhai dễ được phát hiện sau bữa ăn, thường không khổ sở bằng nhược các cơ hầu và màn hầu – khẩu cái, làm cho động tác nuốt rất khó khăn và đôi khi không thể nuốt được. Nếu bảo bệnh nhân đếm sẽ phát hiện được nhược các cơ thanh quản. Các cơ ở cổ và gáy bị bệnh cũng không phải là hiếm.
Mức độ yếu của các cơ ở chi trên không quan trọng bằng các nhóm cơ kể trên. Vả lại định khu nhược cơ lại khu trú khá đặc biệt ở các cơ của gốc chi, cơ nhị đầu và cơ duỗi chung các ngón tay. Rối loạn nhược cơ lan rộng hiếm hơn ở các cơ thân và chi dưới. Cần lưu ý nếu các cơ hô hấp phụ bị xâm phạm thì cơ hoành vẫn co một cách bình thường.
Tóm lại, khu trú chủ yếu của các rối loạn nhược cơ tương ứng với các khu vực cơ được phân bố thần kinh bởi các dây thần kinh xuất phát từ thân não và tủy cổ. Tuỳ theo khu vực tổn thương, bệnh nhược cơ sẽ được biểu hiện dưới dạng của một thể lan toả mắt đơn thuần, hành tuỷ hay cả các vùng khác; chỉ trong các trường hợp rất hiếm, nó mới được giới hạn ở các cơ của ngọn các chi.
* Đặc điểm lâm sàng của các nhóm:
+ Nhóm I:
Biểu hiện lâm sàng chỉ hạn chế ở các cơ ngoài mắt (như cơ nâng mi) có thể có yếu các cơ khác nếu thăm khám lâm sàng kỹ càng. Một vài bệnh nhân của nhóm này có biểu hiện bệnh cơ của các cơ ngoại vi trên điện cơ đồ. Đây chính là nguy cơ rất lớn chỉ điểm cho sự tiến triển nặng của bệnh. Gần 40% bệnh nhân thuộc nhóm I ở giai đoạn đầu tiến triển thành nhược cơ toàn thân.
+ Nhóm IIa:
Nhược cơ toàn thân mức độ nhẹ có tổn thương các cơ sọ, chi và thân; có thể gây tổn thương các cơ hô hấp. Các triệu chứng thường đáp ứng tốt với các thuốc kháng cholinesteraze. Tỷ lệ tử vong thấp.
+ Nhóm IIb:
Các bệnh nhân này bị nhược cơ toàn thân mức độ vừa. Các biểu hiện lâm sàng thường là nhìn đôi, sụp mi, nói ngọng, nuốt sặc, nghẹn, ăn uống khó khăn, yếu các chi, không luyện tập được.
+ Nhóm III:
Bệnh diễn biến nhanh, thường khởi phát rất đột ngột. Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng và đạt mức độ nặng nề nhất trong vòng 6 tháng. Tổn thương các cơ hô hấp xuất hiện sớm cùng với yếu các cơ vận nhãn, thân, các chi. Các triệu chứng chỉ đáp ứng rất kém với thuốc kháng cholinesterase. Nhóm này thường có các cơn nhược cơ nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao, u tuyến ức hay gặp ở các bệnh nhân nhóm này.
+ Nhóm IV:
Bệnh nhân nhóm này có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nhưng tiến triển từ từ, xuất hiện sau khi bệnh nhân đã có các triệu chứng của nhóm nhược cơ nhẹ từ hai năm trở nên, tỷ lệ bệnh nhân có u tuyến ức của nhóm này cao hơn của nhóm I và II. Tiên lượng dè dặt.
4. Cận lâm sàng
4.1. Kháng thể kháng thụ cảm thể achetylcholin:
Khoảng 74% bệnh nhân nhược cơ toàn thể mắc phải và 50% nhược cơ vận nhãn có kháng thể kết hợp với thụ cảm thể ACh tìm thấy trong huyết thanh. Nồng độ kháng thể rất khác nhau ở từng bệnh nhân mặc dù mức độ nặng lâm sàng của họ tương đương nhau. Điều đó chứng tỏ nồng độ kháng thể ACh không thể lấy được làm tiêu chí để đánh giá mức độ nặng nề của bệnh ở từng bệnh nhân. Gần 10% bệnh nhân không có kháng thể kết hợp (gắn kết) kể trên nhưng có các kháng thể khác. Các kháng thể này làm thay đổi sự tái hồi của thụ cảm thể ACh trong môi trường tổ chức.
Nồng độ của kháng thể kết gắn có thể thấy ở giai đoạn khởi phát và tăng dần sau đó. Nhiều nghiên cứu cho thấy ở giai đoạn đầu của bệnh nồng độ này hầu như bình thường. Nồng độ các kháng thể kết gắn đôi tăng ở các bệnh nhân có lupus ban đỏ hệ thống, các bệnh viêm hệ thần kinh ngoại vi, sơ não – tuỷ rải rác, bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có dùng D-penicilamine và u tuyến ức có nhược cơ và ở người có quan hệ huyết thống với bệnh nhân nhược cơ.
Nói chung tăng nồng độ kháng thể kết gắn với thụ cảm thể ACh ở một bệnh nhân với bệnh cảnh lâm sàng tương ứng có thể khẳng định chẩn đoán. Tuy nhiên nồng độ bình thường của kháng thể này không thể loại trừ nhược cơ.
4.2. Nghiên cứu điện cơ
4.2.1. Kích thích liên tục dây thần kinh:
Khi kích thích liên tục dây thần kinh bằng các kích thích tần số thấp, biên độ của điện thế đáp ứng thứ 4 hoặc thứ 5 sẽ giảm đi ít nhất 10%. Sự giảm biên độ điện thế đáp ứng với kích thích tần số thấp này thường thấy ở các cơ gốc (proximal) như các cơ mặt, cơ nhị đầu cánh tay, cơ delta, cơ thang hơn là ở các cơ bàn tay.
Donald và cs thấy rằng ở bệnh nhân nhược cơ 61% có giảm biên độ điện thế đáp ứng ở các cơ bàn tay hoặc cơ thang.
4.2.2. Ghi điện cơ bằng điện cực kim:
Với phương pháp ghi điện cơ bằng điện cực kim, người ta có thể loại trừ các bệnh giống như nhược cơ hoặc đồng phát cùng bệnh nhược cơ như viêm cơ hoặc bệnh cơ do tuyến giáp. Bệnh rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ có thể gây nên những thay đổi hình dáng hoặc biên độ của điện thế các biên độ vận động.
4.2.3. Ghi điện sợi cơ:
Đây là phương pháp chẩn đoán nhậy nhất đối với bệnh lý dẫn truyền thần kinh – cơ. Người ta thấy rằng ở hầu như tất cả bệnh nhân nhược cơ. Jitter lớn nhất ở các cơ bị yếu nhưng ở các cơ bình thường nó cũng thay đổi. Những bệnh nhân bị yếu cơ nhẹ hoặc chỉ bị yếu các cơ vận nhãn có thể chỉ có tăng Jitter khi ghi điện sợi cơ ở các cơ mặt.
Tuy Jitter có độ nhậy rất cao nhưng nó không đặc hiệu cho sự rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ. Các bệnh khác của đơn vị vận động cũng cho thấy tăng Jitter, chính vì vậy khi ghi điện cơ từng sợi mà thấy tăng Jitter thì cần ghi EMG thông thường để loại trừ bệnh neurro (neuron pathy) và bệnh cơ. Một cơ yếu có Jitter bình thường sẽ loại trừ tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ.
4.2.4. Phản ứng Jolly:
Kích thích cơ bằng dòng điện Faraday trong 1 – 2 phút thấy mức độ co cơ giảm dần và tới mức độ mất co cơ. Sau 1 – 2 phút nghỉ ngơi khả năng co cơ lại hồi phục.
4.3. Nghiên cứu miễn dịch tế bào:
IgG và các thành phần bổ thể C3, C9 và MAC có thể được khu trú ở khớp thần kinh – cơ bệnh nhân nhược cơ. Sự lắng đọng các yếu tố miễn dịch được phát hiện thấy ngay cả khi không thấy kháng thể trong huyết thanh. Chúng còn thấy ở khớp thần kinh – cơ các cơ thân của các bệnh nhân chỉ bị nhược cơ vận nhãn.
Những sự lắng đọng miễn dịch trên không thấy ở các khớp thần kinh – cơ của các bệnh khác. Trong hệ Lambert – Eaton có thể thấy IgG gắn với màng trước xynap.
4.4. Tuyến ức và bệnh nhược cơ:
Người ta thấy rõ ràng rằng những thay đổi của tuyến ức có liên quan tới bệnh nhược cơ, tuy nhiên bản chất của mối quan hệ này ra sao cho tới nay vẫn còn là vấn đề được bàn cãi nhiều.
10% bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức và 70% có tăng sản tuyến ức đã chỉ ra một đáp ứng miễn dịch tương đối mạnh. Ở những vùng tổ chức lympho nhất định, tế bào B đã tác động với tế bào T và sinh ra kháng thể.
Bản thân tuyến ức hàm chứa tất cả những yếu tố cần thiết cho quá trình bệnh sinh của nhược cơ (tế bào myoid như là một kháng nguyên thụ cảm thể achetylcholin, các tế bào biểu hiện tính kháng nguyên và tế bào miễn dịch T).
Tổ chức tuyến ức của bệnh nhân nhược cơ có thể tạo kháng thể thụ cảm thể ACh khi cấy vào chuột bị yếu miễn dịch. Tuy nhiên vai trò của tuyến ức trong bệnh sinh nhược cơ là nguyên phát hay thứ phát thì còn chưa chắc chắn.
U tuyến ức của các bệnh nhân nhược cơ là u lành tính, có phân hoá rõ, có vỏ bọc và có thể mổ lấy bỏ toàn bộ. Hình như thymoma không phải do tăng hoạt tính kéo dài, bởi bệnh nhược cơ có thể xuất hiện sau mổ lấy tuyến ức hàng năm trời.
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán lâm sàng:
Chẩn đoán lâm sàng bệnh nhược cơ căn cứ vào các đặc điểm sau:
- Từng cơ nhóm cơ mệt mỏi nhanh chóng khi chúng hoạt động gắng sức. Vì vậy bệnh cảnh lâm sàng nặng nhất vào cuối ngày. Kiểm tra dấu hiệu Simpson thấy dương tính (cho bệnh nhân nhìn ngước lên tối đa và duy trì động tác; ta thấy khe mi của bệnh nhân hẹp dần do mỏi cơ nâng mi tới khi bệnh nhân sụp mi hoàn toàn).
- Sau khi được nghỉ ngơi ít phút sức cơ của các cơ hoặc nhóm cơ đó lại được phục hồi.
- Thường gặp ở các cơ không được chi phối bởi cùng một dây thần kinh.
- Thường khởi phát với các cơ vận nhãn, họng hầu.
- Các triệu chứng không ổn định về mức độ nặng nhẹ. Cũng có khi tiến triển thành đợt.
- Không có rối loạn cảm giác, không đau, không có teo cơ hoặc rung giật bó sợi cơ.
- Cải thiện nhanh chóng thậm chí hết liệt sau khi được tiêm các thuốc ức chế men cholinesterase.
5.2. Các test lâm sàng:
- Test prostigmine:
Khi bệnh nhân đang ở tình trạng suy nhược cơ do làm phản ứng điện hay sau khi vận động liên tiếp, nhanh hay duy trì co cơ lâu, nếu được tiêm prostigmin thì sức cơ sẽ trở lại dần tới bình thường trong vòng nửa giờ.
Tiêm tĩnh mạch 0,5mg prostigmin hoặc tiêm dưới da 1,5mg prostigmin.
- Test tensilon (cách làm như trên):
Tiêm từ 2 – 10mg edrophoniumchlorid (tensilon) vào tĩnh mạch (trẻ em từ 1 – 5mg), sức cơ sẽ hồi phục rất nhanh trong mấy phút.
5.3. Chẩn đoán điện:
- Phản ứng Jolly dương tính:
- Kích thích điện liên tục dây thần kinh: dương tính khi biên độ đáp ứng với kích thích thứ 4 hoặc thứ 5 giảm ít nhất 10% so với đáp ứng đầu tiên.
- Ghi điện sợi cơ thấy có tăng Jitter.
Nói chung về chẩn đoán nhược cơ mỗi phương pháp chẩn đoán có một giá trị riêng và có hạn chế nhất định.
Tiêm tensilon tĩnh mạch sẽ có đáp ứng tốt ở bệnh nhân sụp mi hoặc nhược cơ vận nhãn nhưng kém tác dụng ở trường hợp yếu các cơ khác.
Tăng kháng thể kết gắn thụ cảm thể ACh có thể khẳng định được nhược cơ nhưng nếu bình thường càng không loại trừ được bệnh.
Kích thích liên tục có thể khẳng định được tổn thương dẫn truyền thần kinh – cơ tuy nhiên nó không đặc hiệu cho nhược cơ và thường có kết quả bình thường ở bệnh nhân bị nhẹ hoặc chỉ bị cơ vận nhãn.
Đo Jitter bằng ghi điện sợi cơ nhậy nhất đối với dẫn truyền thần kinh – cơ và có kết quả không bình thường ở hầu hết bệnh nhân nhược cơ, nếu một cơ yếu có Jitter bình thường có thể loại trừ được nhược cơ. Tuy nhiên Jitter cũng còn thay đổi ở các bệnh lý khác của đơn vị vận động có rối loạn dẫn truyền thần kinh – cơ.
6. Điều trị và dự phòng.
6.1. Điều trị cơ bản ngoài cơn:
Điều trị điều chỉnh bằng những thuốc ức chế cholinesteraza.
* Pyridostigmin (kalymin, mestinon), neotigmin (néoeserin), prostigmin, edrôphnium và ambenoniumchlorid:
- Pyridostigmin:  Viên dẹt, viên bọc đường 10mg, 60mg.
   Ống 1mg, 5mg (mạnh).
- Mestinon retard viên 180mg, là loại thuốc kiềm, thường cho uống kết hợp với prostigmin với liều 1 ngày từ 4 – 8 – 12 lần 60mg và hơn.
- Prostigmin, néostigmin (néoesrin), viên dẹt 4mg, 15mg (mạnh), ống 0,5mg, 12,5mg (mạnh), thuốc được hấp thụ nhanh hơn nhưng duy trì tác dụng kém hơn prostigmin. Do đó phần lớn được sử dụng bổ sung thêm trong trường hợp nặng.
Liều một ngày từ 6  - 8 – 10 – 15 – 20 viên dẹt hay hơn nữa, trường hợp cần thiết (ví dụ trước bữa ăn) cho từ 2 – 4 ống 0,5mg chia trong cả ngày.
- Edrophoniumchlorid: mặc dầu thường dùng cho mục đích chẩn đoán với liều 10mg tiêm tĩnh mạch, nhưng trong điều trị, lúc đầu cho 2mg, nếu sau 60 giây không có tác dụng mới cho tiêm nốt 8mg còn lại:
- Ambenoiumchlorid (mytelase): viên nén 10mg, có tác dụng kéo dài hơn pyridostigmin, nhưng khó điều chỉnh liều lượng hơn, nên chỉ dùng trong những trường hợp thật cần thiết để ức chế mạnh cholinesteraza như khi đe doạ xuất hiện cơn. Cho liều mỗi ngày 3 lần 0,5 mytelase với mục đích điều trị kéo dài.
- Liều lượng có tác dụng tương đương:

 

Uống

Bắp thịt

Tĩnh mạch

Neotigmin

15mg

1,5mg

1,0mg

Pyridostigmin

60mg

2,0mg

2,0mg

Ambenoniumchlorid

10mg

 

 

Methosulfat neostigmin

15mg

0,5mg

0,5mg


- Cách dùng: bắt đầu cho liều thấp (nửa viên) tác dụng xuất hiện sau 10 – 20 phút, tuỳ theo từng loại thuốc và thể bệnh với mức độ nặng nhẹ khác nhau, cho chia đều lượng thuốc từ 3 – 4 lần trong ngày. Khi tăng tới liều cao (ví dụ pyridostigmin 180mg), thì phải thận trọng theo dõi và xử trí tác dụng phụ của thuốc. Ban ngày, nhất là khi cần thiết vận động (trước khi ăn…) thì tăng liều và ban đêm thì cho liều thấp hơn. Bệnh nặng, cho tăng liền hơn với những khoảng cách ngắn hơn.
- Tác dụng phụ của thuốc ức chế cholinesteraza cần chú trọng và phát hiện: yếu cơ tăng lên, co rút cơ bụng, ỉa lỏng, tăng buồn đái và nhiều nước tiểu, tăng tiết nước bọt. Đó là những dấu hiệu quan trọng báo cho biết thuốc ức chế cholinesteraza đã quá liều chịu đựng, cần xử trí ngay atropin có thể từ 1/4mg hay 0,5mg tới 1mg tiêm dưới da hoặc nặng thì tiêm tĩnh mạch chậm.
* Một số thuốc khác:
 Trường hợp những loại thuốc ức chế cholinesteraza kém hiệu quả hay có những khó khăn, có thể dùng một số thuốc khác sau đây:
+ ACTH và corticoid liệu pháp:
- ACTH (Hormonum adrennocorticotropinum). Cho corticotropin (cortropin, procortan) 100UI tiêm bắp thịt một ngày trong 10 ngày liền. Nhưng tác dụng chỉ tạm thời, không bền.
- Prednisolonum (prednisolon, paracortol, precortalon, prenolone). Cách điều trị: tuỳ theo thuốc dạng viên hay ống tiêm, cho theo phác đồ sau:
Bắt đầu uống một lần 100mg một ngày trong 3 – 4 ngày. Sau đó cho uống cách nhật và giảm liều dần, tới liều thấp từ 5 – 10mg một tuần có thể kéo dài trong 10 tuần. Phác đồ này đạt kết quả tốt tới 80% trường hợp và có thể tránh và hạn chế được biến chứng và tác dụng phụ. Cần chú trọng những chống chỉ định.
+ Thuốc ức chế miễn dịch
- Azathioprin (imuran, imurek): bắt đầu cho liều 3mg/kg thể trọng, một lần một ngày (khoảng 100 – 150mg/ngày). Cần theo dõi tác dụng phụ gây giảm bạch cầu trong máu do ức chế tuỷ xương, cần cho xét nghiệm máu định kỳ và gây hại tế bào sinh dục.
Vì tác dụng phụ của việc dùng corticoid kéo dài nghiêm trọng hơn là khi dùng azathioprin nên thường cho xen kẽ theo từng đợt, giảm dần liều corticoid và đồng thời cho bắt đầu và duy trì liều azathioprin cần thiết. Azathioprin thường có tác dụng tốt đối với bệnh nhược cơ trong 80% trường hợp.
- Cyclophosphanum (cyclophosphamid, cytosa, endoxan): bắt đầu, cho dùng liều một lần một ngày từ 1 – 2mg/kg thể trọng, tác dụng trên thực nghiệm là từ 7 – 14 ngày trên lâm sàng là từ 1 – 12 tuần sau khi dùng thuốc (tác dụng trong giai đoạn muộn). Phải thận trọng khi tăng liều. Phải làm xét nghiệm máu để theo dõi, không được để số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 1500 – 2000/mm3. Tác dụng phụ của thuốc thường gặp là ức chế chức năng tạo huyết của tuỷ xương và viêm bàng quang chảy máu. Cũng có thể xuất hiện rụng tóc, rối loạn chức năng sinh dục và thời gian xa tiếp theo có các quá trình tân sản (bệnh bạch cầu, u bạch huyết bào, ung thư bàng quang), hoá xơ ở phổi và bàng quang.
* Những chỉ định xử trí đặc biệt:
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức, chiếu tia Roentgen vào tuyến ức và những biện pháp điều trị khác sẽ do các cơ sở chuyên khoa chỉ định áp dụng cho từng trường hợp cụ thể.
* Chống chỉ định:
+ Tuyệt đối: cura, dẫn chất của morphin, ete, chlorofoc suxamethonium (thuốc giống curare), largactil, valium, prervinamine, những loại thuốc giãn cơ, một số thuốc kháng sinh như : neumycine, oxytetracyclin, kanamycin, streptomycine.
+ Tương đối: thuốc ngủ, sulfonamida, những thuốc chẹn hạch thần kinh (ganglion – blocker). Chinin, chinindin.
* Sinh đẻ ở bệnh nhân nhược cơ:
+ Đối với sản phụ: nửa giờ trước giai đoạn đẩy thai nhi ra cho tiêm bắp thịt từ 1 – 4mg prostigmin.
+ Đối với trẻ sơ sinh: phát hiện những triệu chứng nhược cơ sau: tiếng khóc nhẹ hoặc không thành tiếng, chân tay luôn ở tư thế mềm nhẽo, ít vận động. Có thể pha vào sữa: pyridostigmin từ 5 – 10mg hoặc prostigmine từ 1 – 2mg. Cứ cách 4 giờ cho trẻ uống một liều như vậy, nếu không trẻ sẽ chết sớm do thiểu năng hô hấp.
Theo W.King Engel, Marinos Dalakas (1984), về chẩn đoán nhược cơ đối với trẻ sơ sinh, cho tiêm tĩnh mạch 0,5mg Edrophoniumchlorid hoặc tiêm bắp thịt 1 – 2mg (phản ứng sẽ xuất hiện trong 5 – 10 phút sau khi tiêm bắp thịt). Về liều lượng thuốc dùng chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả tác dụng kéo dài khi dùng pyridostigmin 0,05 – 0,15mg/kg thể trọng tiêm bắp thịt hoặc neostigmine méthylsulfate 0,10mg tiêm bắp thịt. Trước hoặc sau khi tiêm thuốc ức chế cholinesteraza, cho tiêm dưới da hoặc bắp thịt atropin với liều lượng 0,007 – 0,01mg/kg thể trọng, chuẩn bị phương tiện hô hấp hỗ trợ và cho ăn theo đường ống thông qua mũi – dạ dày. Tình trạng yếu cơ của trẻ sơ sinh nhược cơ kéo dài từ 2 – 3 tháng nhưng thường trung bình là 18 ngày. Trong quá trình điều trị nếu bệnh tiến triển tốt lên thì cho giảm liều dần đồng thời chống những biến chứng về phổi và các biến chứng khác. Có thể đạt hiệu quả điều trị tốt bằng biện pháp rút bớt huyết tương (plassmaphérése) (J.M. Dunn), điều đó đã khẳng định vai trò bệnh sinh là những IgC độc của người mẹ đã được truyền tiếp qua rau thai.
* Phẫu thuật:
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức không có ảnh hưởng một cách chắn chắn đến tiến triển của bệnh nhược cơ nếu còn tồn tại u tuyến ức. Ngược lại cắt bỏ tuyến ức với hình thể bình thường như có khả năng ảnh hưởng dài hạn tới tiên lượng của các thể nhược cơ.
Các tiến bộ về phẫu thuật lồng ngực đã giúp cho việc mở rộng chỉ định cắt bỏ tuyến ức trong các bệnh nhược cơ người trẻ mà nhược cơ đã lan rộng ra ngoài hệ cơ mắt. Kết quả càng khả quan nếu can thiệp phẫu thuật càng sớm.

6.2. Xử lý những biến chứng đe doạ tính mạng bệnh nhân:
6.2.1. Cơn nhược cơ:
Bảng lâm sàng nhược cơ tiến triển nặng lên nhanh hoặc đột ngột yếu cơ tăng lên nhanh, vật vã, xao xuyến, đặc biệt xuất hiện rối loạn hô hấp (triệu chứng hành tuỷ).
Biện pháp xử lý:
+ Tiêm ngay prostigmin 1mg bắp thịt hoặc 0,50mg tĩnh mạch.
+ Nếu vẫn tiếp tục thiểu năng hô hấp: mở khí quản, luồn ống vào khí quản, hô hấp nhân tạo.
Đưa bệnh nhân tới ngay cơ sở gây mê hồi sức hoặc thần kinh.
+ Cần thường trực theo dõi, săn sóc bệnh nhân. Những biện pháp xử trí sẽ tuỳ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân và hiệu quả của từng biện pháp mà chỉ định sử dụng từng biện pháp cho phù hợp chứ khônng theo thứ tự xử trí một cách máy móc.
Lúc này, chẩn đoán phân biệt với cơn viết cholin có thể gặp khó khăn. Có thể xuất hiện những cơn hỗn hợp. Trường hợp còn nghi ngờ, khẩn cấp cứ cho mở khí quản, luồn ống thông vào khí quản, hô hấp nhân tạo và đưa tới cơ sở điều trị.
Nếu chưa có điều kiện xử trí trên, cho tiến hành ngay thử nghiệm bằng thuốc.
Tiêm tĩnh mạch 2mg tensilon (edrophoniumchlorid) hoặc tiêm tĩnh mạch atropinum sulfuricum 1mg.
+ Thẩm phân plasma: đây là phương pháp can thiệp phức tạp và tốn kém, chỉ nên sử dụng trong trường hợp tính mạng bệnh nhân bị đe doạ hoặc bệnh tiến triển nhanh nhưng không còn chịu tác dụng của thuốc ức chế men ACh E và các thuốc khác đã được sử dụng. Số lần thẩm phân plasma không cố định cũng như khoảng cách giữa các lần thẩm phân plasma và số lượng thẩm phân plasma mỗi lần.
Dau và cộng sự thẩm phân mỗi lần một lượng plasma = 5% thể tích máu và thay mỗi ngày 1 lần. Sự cải thiện tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể liên quan tới sự giảm đi của chỉ số kháng thể thụ cảm thể ACh. Nếu dừng điều trị lại thì chỉ số này lại tăng lên. Như vậy thẩm phân không phải là giải pháp lâu dài cho việc điều trị nhược cơ.
A.Sepharose resin (một loại protein) có thể làm giảm chọn lọc kháng thể kháng thụ cảm thể ACh trong plasma, tuy nhiên nó lại giải phóng vết protein A vào máu và nó vẫn chưa được sử dụng ở người.
+ Điều trị bằng globulin miễn dịch đường tĩnh mạch được áp dụng từ 1984; hai nhóm tác giả đã điều trị 90 bệnh nhân nhược cơ bằng phương pháp này. Các tác giả truyền 400mg/kg thể trọng cách 5 ngày một lần, hoặc 1g/kg thể trọng cách 2 ngày một lần.
Trong số 48 bệnh nhân nặng có 70% cải thiện tốt, tình trạng bệnh tốt lên trong vòng 2 – 3 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Kết quả kéo dài 64 ngày ở bệnh nhân dùng corticoid và 35 ngày ở bệnh nhân không dùng corticoid.
Đây là phương pháp điều trị tương đối an toàn cho các trường hợp bệnh nặng.
6.2.2. Cơn tiết cholin:
Trường hợp dùng quá liều thuốc chống nhược cơ, tác dụng xấu của muscarin và nicotin xuất hiện: toát mồ hôi, chảy nước bọt, mệt tử, nôn, co thắt ruột, ỉa lỏng, cảm giác buốt mót bàng quang, co đồng tử, tăng tiết phế quản, khó thở, phù phổi, yếu chung các cơ, giật thớ cơ, cứng hàm, chuột rút, loạn vận ngôn (nói lắp bắp), rối loạn nuốt, rối loạn hô hấp, bộ mặt bệnh cơ (lãnh đạm, vô tình cảm). Ngoài ra còn có thể thấy: trạng thái kích thích, vật vã, sợ hãi, xao xuyến, chóng mặt, nhức đầu, co giật, lú lẫn, ý thức u ám, hôn mê.
Cần chẩn đoán phân biệt với cơn nhược cơ.
Biện pháp xử trí: tiêm ngay atropinum sulfuricum 1 – 2mg tĩnh mạch hoặc dưới da. Trước hết cho ngưng thuốc ức chế cholinesteraza, sau này nếu cần thiết có thể tiếp tục cho dùng với liều thấp hơn. Có thể cho tiếp tục atropine, nếu tình trạng bệnh không thuyên giảm cho đến khi bắt đầu những dấu hiệu nhiễm độc atropine (giãn đồng tử, khô niêm mạc miệng). Cuối cùng tiến triển bệnh không tốt lên rõ rệt cần phải áp dụng những biện pháp điều trị hồi sức tích cực và những chỉ định như trong cơn nhược cơ.

 


TÀI LIỆU Y DƯỢC
Trang chủ Giới thiệu Tin tức Liên hệ